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呕血与黑便的鉴别诊断

呕血与黑便的鉴别诊断

  

  鉴别诊断

  呕血与黑便的出现,必须首先确定出血部位,出血是来自上消化道还是呼吸道,以便进一步检查找出病因,制定治疗措施。消化道出血引起的呕血与黑便首先应与鼻衄、拔牙或扁桃体切除术而咽下血液所致者加以区别。也须与肺结核支气管扩张、支气管肺癌二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些可引起粪便发黑,应与上消化道出血引起的黑便相鉴别。呕血与咯血的鉴别见表6-9-1。

   表6-9-1 呕血与咯血的鉴别

  出血量的估计和出血是否停止的判断:上消化道出血量超过20 时,便潜血可呈阳性,当出血量50-70ml以上时,可表现为柏油样便,如短期内出血量在250-300 ml多可导致呕血,当一次出血量超过500 ml时患者可有头晕、心悸、乏力、心动过速、血压偏低,出血量续增多可出现出血性休克。判断出血是否停止不能单独以黑便时间来决定,若患者每天排便一次,则2-3d后大便颜色应该变黄。若数天排便一次,黑便持续时间就较长。有以下迹象者应认为有继续出血:①反复呕血、黑便或排便次数增多,颜色呈暗红色,伴有肠鸣育亢进;②周围循环衰竭的情况经补液输血无明显好转,或虽有好转而又恶化,经快速补液输血中心静脉压仍有波动,或稍有稳定又下降;③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续升高;④补液与尿量足够情况下,尿素氮持续上升。消化性溃疡出血,出血前往往有上腹部疼痛,出血后疼痛缓解,若不缓解应警惕有再出血之可能。食管、胃底静脉曲张破裂出血一般出血量大,首先发现呕血,伴有血块,不易自行止血,再出血的机会多。

  一、食管疾病

  (一)食管与胃底静脉曲张破裂

  在上消化道出血疾病中,其发病率仅次于溃疡病出血。病史中往往有肝炎史,查体有严重的肝功能受损、如巩膜黄染,肝掌,蜘蛛痣,肝脾肿大,血清清蛋白球蛋白倒置。可见腹壁静脉曲张、腹水等门脉高压的征象。曲张静脉破裂出血,一般出血量大且首先表现为呕血,颜色暗红或鲜红常伴有血块。大出血后脾脏往往缩小,出血停止后又渐渐增大,同时伴有腹部胀大,腹水增多。

  (二)食管贲门猪膜撕裂伤

  多由剧烈呕吐而诱发,一般首先是剧烈呕吐或干呕,继之有呕血。胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤,与胃、食管的纵轴相平行,深度一般这激膜下层,个别可深达肌层,大多是单个撕裂,偶可有2-4个撕裂。X线钡餐检查往往无阳性发现。

  (三)食管癌

  食管癌出血往往在较晚期出现。病史中大多数有进行性吞咽困难与疼痛,出血一般为小量龈性,以呕血为主,但个别可表现为大呕血。X线钡餐造影病变段有局限性狭窄,黏膜皱襞破坏和不规则充盈缺损。食管镜下可见肿瘤大小视烂出血情况,并可活检确定细胞类型。

  二、胃、十二指肠疾病

  (一)胃、十二指肠溃疡

  溃疡病出血占上消化道出血的首位,但以十二指肠球部溃疡出血占多数。患者一般有慢性胃病史,且呈季节性发作和规律性疼痛。溃疡活动期饮酒或服用阿司匹林等药物往往导致出血。出血前数天,多有上腹部疼痛加剧,服碱性药物止痛效果不佳,出血后疼痛缓解。胃溃疡出血一般既有呕血又有黑便,十二指肠溃疡出血多以黑便为主,确诊靠上消化道钡餐和胃镜检查。钡餐检查病变部发现龛影为直接征象,是确诊溃疡病的可靠依据,间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。胃镜检查既可观察溃疡的大小、形状、深浅及周边是否光滑,并可活检鉴别是良性还是恶性。吻合口溃疡是胃、空肠吻合就的一种严重并发症,较一般溃疡易出血。如胃大部切除术后又出现上腹疼痛伴呕血黑便,应考虑吻合口溃疡出血,应进行胃镜检查。

  (二)胃癌

  发病年龄在40岁以上,尤其病史较短者,其出血量与贫血程度不相称时,要考虑胃癌之可能。既往有溃疡病,其疼痛规律消失,服碱性药物不能缓解者亦应考虑溃疡恶性变之可能。胃癌并发出血,典型者呕吐物为咖啡渣样,黑便往往持续时间较久,出血后胃痛症状无明显减轻。

  (三)糜烂性出血性胃炎

  大多有饮酒服药史(阿司匹林、保泰松等),由于损伤表浅,仅侵犯黏膜层,故X线检查无阳性发现。出血后24-48 h内急诊内镜检查可见大小不等的、多发的黏膜糜烂及出血斑,治疗效果好。

  三、全身性疾病

  应激性溃疡大多发生在颅脑损伤、颅脑手术后、败血症、严重烧伤、休克等状态下。临床表现是无预兆的呕血黑便,出血量大且有反复。